True {
}

Hoe gaan we om met calamiteiten?

  1. Projecten
  2. Leren van calamiteiten

Hoe gaan we om met calamiteiten?

Elke dag werken wij er in onze ziekenhuizen hard aan om elke patiënt goede zorg te bieden. Helaas komt het ook bij ons voor dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Met soms ook grote gevolgen voor de patiënt. Wij vinden het belangrijk om hiervan te leren, zodat we herhaling kunnen voorkomen. Daarvoor doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen we deze ook met elkaar als mProve-ziekenhuizen en helpen we elkaar de zorg in Nederland te verbeteren.

Melding van onverwachte gebeurtenissen

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.
Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of de gebeurtenis is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

Samen beter

Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden in bijeenkomsten met medewerkers en medisch specialisten uit de afdelingen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn besprekingen over de beste manier om onverwachte onderzoeksuitkomsten te delen met alle betrokken specialismen en het belang van gelijkblijvende displays bij vernieuwing van bijvoorbeeld bewakingsapparatuur.
Ieder half jaar publiceren de mProve-ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, de oorzaken en getroffen verbetermaatregelen. In het jaarverslag besteden we extra aandacht aan de intensieve begeleiding van betrokken patiënten, familie en medewerkers. Ook signaleren we een nieuwe trend namelijk het vaker voorkomen van calamiteiten in de keten van zorgverlenende organisaties. Het ziekenhuis merkt de calamiteit op, terwijl de oorzaak bij of in de afstemming met de verwijzende of doorbehandelende zorginstelling ligt. De mProve ziekenhuizen hebben als reactie hierop transmurale meldpunten ingericht en zijn nieuwe vormen van transmuraal overleg gestart. Organisaties van o.a. huisartsen, ambulancedienst, trombose dienst, verzorgingshuizen, thuiszorg zijn hierbij betrokken.

Overzicht mProve calamiteiten 2018

Hier vindt u een overzicht van het aantal en type calamiteiten binnen de mProve-ziekenhuizen in 2018, de meest voorkomende basisoorzaken en type verbetermaatregelen die getroffen zijn.

Beschrijving procedure melden  De mProve-ziekenhuizen melden calamiteiten conform de Brochure zorgaanbieders aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Methode van analyse en classificatiemodel Binnen de ziekenhuizen worden verschillende methoden gebruikt voor retrospectief onderzoek, namelijk; PRISMA, TRIPOD en / of SIRE. Het doel van retrospectief onderzoek is achterliggende basisoorzaken op te sporen en te komen tot gerichte verbetermaatregelen.
Totaal aantal (mogelijke) calamiteiten dat is gemeld aan de IGJ. In 2018 zijn door de mProve-ziekenhuizen 99 mogelijke calamiteiten bij de IGJ gemeld.
Totaal aantal calamiteiten dat na analyse ook daadwerkelijk een calamiteit was. 61*
Aantal VIM-meldingen (meldingen van (bijna-)incidenten binnen de ziekenhuizen) 25533**
0,2% van het aantal vimmelding betreft een daadwerkelijke calamiteit.
Aantal calamiteiten waarbij patiënt of diens familie direct betrokken was bij de analyse. De mProve-ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen. Van de 61 calamiteiten is de patiënt of diens familie in 51 onderzoeken geïnterviewd.
Aantal calamiteiten waarbij patiënt of diens familie niet betrokken was bij de analyse. Voor de overige 10 onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek of er was sprake van geen directe betrokkenheid.
De meest voorkomende basisoorzaken van de daadwerkelijke calamiteiten in eigen ziekenhuis, incl. frequentie. De oorzaken worden ingedeeld volgens een model (Eindhovens Classificatie Model) van technische, organisatorische, menselijk en patiëntgerelateerde oorzaken. In 2018 waren de meeste basisoorzaken organisatorisch en menselijk van aard. Het ging hierbij om het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid.
Aantal verbetermaatregelen bij daadwerkelijke calamiteiten. Iedere (mogelijke) calamiteit heeft tot minstens 1 verbetermaatregel geleid en soms tot meer. Dus in totaal hebben de ziekenhuizen minimaal 212 verbetermaatregelen getroffen.
Type verbetermaatregel.

Er zijn verbetermaatregelen getroffen zowel op onderwerpen in de directe zorg zoals medicatieverstrekking, als op ondersteunende onderdelen, zoals het EPD en folders. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van informatiebronnen en in communicatiestromen.

Zorgvuldigheid.

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de 8 weken die IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vraagt het ziekenhuis daarom uitstel aan bij de IGJ.

Verbeteronderwerpen.
Welke onderwerpen/thema’s zijn de belangrijkste geweest voortkomend uit daadwerkelijke calamiteiten?
  • Medicatie binnen ziekenhuis en in de keten bij overdracht.
  • Patiëntenvoorlichting.
  • Aanpassen van protocollen o.a. vanwege nieuw EPD***
  • Effectief communiceren.
  • Valincidenten.
Verbetereffect
Welke concrete resultaten zijn voor de patiënt of de organisatie bereikt op de verbeteronderwerpen?
  • Afspraken verbeterd over medicatiecontrole en herhaalrecepten bij poliklinische patiënten.
  • Verbeterde patiëntvoorlichting via folders en patiënt bijeenkomsten.
  • Herziene rollen en werkwijze in protocollen waardoor betere aansluiting ontstaat op de mogelijkheden van het EPD.
  • SBARR**** standaard communicatiemiddel bij telefonisch overleg.
  • Forse daling aantal vermijdbare valincidenten.
Begeleiding van patiënt en familie. De behandelend arts stelt de patiënt of diens nabestaanden op de hoogte van het onderzoek. Ook wordt in een aantal ziekenhuizen de contactpersoon van de patiënt ingelicht. Deze neemt contact op met patiënt of diens nabestaanden voor het vervolgtraject. Het onderzoeksrapport wordt in bijzijn van de patiënt of diens nabestaanden, de behandelend arts of de contactpersoon van de patiënt besproken en desgewenst overhandigd.
De bij een incident betrokken zorgprofessionals krijgen begeleiding aangeboden bij de emotionele verwerking van een meegemaakt incident. Leidinggevenden, collega’s of speciaal hiervoor opgeleide personen nemen contact op met betrokkenen en bieden indien nodig verdere ondersteuning aan.

* Dit is exclusief vier onderzoeken die nog niet zijn afgerond.
** Nog exclusief Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ)
*** Elektronisch Patiénten Dossier
**** SBARR staat voor:

  • Situation (situatie)
  • Background (achtergrond)
  • Assesment (beoordeling)
  • Recommendation (aanbeveling)
  • Repeat (herhaal)

Voor een overzicht per mProve ziekenhuis, kijkt u op de websites van de ziekenhuizen:

Het jaarverslag Calamiteiten is binnenkort ook beschikbaar in animatie vorm.

Logo ASz
Logo Isala
Logo JBZ
Logo Máxima MC
Logo Rijnstate