1. Calamiteiten

Calamiteiten

Wij werken hard om elke patiënt goede zorg te bieden, elke dag. Helaas gebeurt het soms dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Wij vinden het belangrijk hiervan te leren, zodat het niet opnieuw gebeurt. Daarom doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen deze ook met elkaar als mProve ziekenhuizen.

Leren van calamiteiten

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.
Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of de gebeurtenis is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.

Samen beter

Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden in bijeenkomsten met medewerkers en medisch specialisten uit de afdelingen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn besprekingen over de patiënt die dusdanig achteruit gaat dat er snel ingegrepen moet worden. We noemen dit de vitaal bedreigde patiënt. Daarbij is het snel herkennen en adequaat handelen (goed klinisch redeneren door zorgprofessionals) van groot belang. De toename van complexe ziektebeelden en het aantal kwetsbare patiënten groepen, met daarbij tevens een groot aantal gespecialiseerde functies en disciplines in het ziektebeeld, maakt dat de inzet van de juiste expertise op het juiste moment, steeds belangrijker wordt. De mProve ziekenhuizen hebben hierbij o.a. ziekenhuisbrede werkwijzen ingevoerd, protocollen aangepast, diverse manieren van scholing uitgevoerd en dashboards ontwikkeld om de juiste werkwijze te bewaken. Ieder jaar publiceren de mProve-ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, de oorzaken en getroffen verbetermaatregelen.

Verbeteren van het leervermogen 

Een aantal casussen zijn in de gezamenlijke bijeenkomsten uitgebreider besproken waarbij geleerde lessen met elkaar zijn gedeeld. Dit kon omdat de betrokkenen een open benadering naar elkaar hadden waarin veiligheid aanwezig was met vertrouwen naar elkaar om fouten en leermoment te bespreken. Dit betreft o.a. leerpunten op het gebied van onderwijs, dossiervoering, aanpassingen van werkwijzen om risico’s te verminderen, inhoud van protocollen. Maar ook verbetering van de communicatie tussen professionals en richting patiënt en/of naasten. 

mProve calamiteiten 2019

Hieronder vindt u een overzicht van het aantal en type calamiteiten binnen de mProve ziekenhuizen in 2019, de meest voorkomende basisoorzaken en type verbetermaatregelen die getroffen zijn.

Beschrijving procedure melden 

De mProve ziekenhuizen melden calamiteiten conform de Brochure zorgaanbieders aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Methode van analyse en classificatiemodel

Binnen de ziekenhuizen worden verschillende methoden gebruik voor retrospectief onderzoek, namelijk; PRISMA, TRIPOD en/of SIRE. Het doel van retrospectief onderzoek is achterliggende basisoorzaken op te sporen en te komen tot gerichte verbetermaatregelen.

Totaal aantal (mogelijke) calamiteiten dat is gemeld aan de IGJ. In 2019 zijn door de mProve ziekenhuizen 81 mogelijke calamiteiten bij de IGJ gemeld.
Totaal aantal calamiteiten dat na analyse ook daadwerkelijk een calamiteit was of waarbij twijfel hierover bestond. In zijn ca 43 daadwerkelijke calamiteiten gemeld. Soms is er twijfel of het incident ook daadwerkelijk volgens de definitie een calamiteit is. De mProve ziekenhuizen vinden dit van ondergeschikt belang: het leren van de onderzochte situatie is het hoofddoel. Er wordt een veelvoud van het aantal daadwerkelijk calamiteiten uitgebreider onderzocht. Ook hieruit en uit de overige VIM-meldingen komen leerpunten.
Aantal VIM-meldingen (meldingen van (bijna-)incidenten binnen de ziekenhuizen)

27413
0,16% van het aantal vimmelding betreft een daadwerkelijke calamiteit.

Aantal calamiteiten waarbij patiënt of diens familie direct betrokken was bij de analyse.

De mProve ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen.
Van de 43 calamiteiten is de patiënt of diens familie in 41 onderzoeken betrokken. Bij de overige onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek of was sprake van geen directe betrokkenheid.

De meest voorkomende basisoorzaken van de daadwerkelijke calamiteiten in eigen ziekenhuis, incl. frequentie.

De oorzaken worden ingedeeld volgens een model (Eindhovens Classificatie Model) van technische, organisatorische, menselijk en patiëntgerelateerde oorzaken. In 2019 waren de basisoorzaken met name organisatorisch en menselijk van aard. Het ging hierbij o.a. over het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid. Daarnaast kwamen ook technische en patiënt gerelateerde oorzaken voor.

Aantal verbetermaatregelen bij daadwerkelijke calamiteiten.

Iedere (mogelijke) calamiteit heeft tot verbetermaatregelen geleid. In totaal hebben de ziekenhuizen minimaal 180 verbetermaatregelen op deze calamiteiten getroffen. Het aantal vinden we minder relevant. We besteden veel aandacht aan de kwaliteit van de verbetermaatregelen en de opvolging ervan. 

Type verbetermaatregel.

Er zijn verbetermaatregelen getroffen zowel op onderwerpen in de directe zorg zoals klinisch redeneren bij de vitaal bedreigde patiënt, als op ondersteunende onderdelen, zoals het EPD en interne meldprocedures. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van communicatiestromen.

Zorgvuldigheid.

Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de 8 weken die IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vraagt het ziekenhuis daarom uitstel aan bij de IGJ.

Verbeteronderwerpen.
Welke onderwerpen/thema’s zijn de belangrijkste geweest voortkomend uit daadwerkelijke calamiteiten?
  • Klinisch redeneren bij vitaal bedreigde patiënt.
  • Samenwerking bij kwetsbare patiënten groepen.
  • Aanpassen van inrichting en wijze van registreren in het EPD (Elektronisch Patiënten Dossier).
  • Aanpassen van protocollen.
  • Effectief communiceren
Verbetereffect
Welke concrete resultaten zijn voor de patiënt of de organisatie bereikt op de verbeteronderwerpen?
  • Invoering standaard werkwijze voor klinisch redeneren, dashboard voor monitoring “warning signals”, casus besprekingen voor grote groepen.
  • Verbeterde samenwerking tussen betrokken disciplines en betrekken van verzorgers, familie etc.
  • Verbeterde dossiervoering en inrichting van het EPD. Met betrekking tot afspraken over doorgeven en opvolgen van ernstige onverwachtse nevenbevindingen bij diagnostisch onderzoek of over medicatie bij antistolling.
  • SBARR* als hulpmiddel bij communicatie, meer multidisciplinair overleg, betere complicatiebespreking.

* SBARR staat voor:

  • Situation (situatie)
  • Background (achtergrond)
  • Assesment (beoordeling)
  • Recommendation (aanbeveling)
  • Repeat (herhaal)
Begeleiding van patiënt, familie en zorgprofessional. Het patiënten perspectief bij het onderzoek heeft veel aandacht. Patiënt en/of familie worden door alle ziekenhuizen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en conclusies hiervan te delen, alvorens de rapportage definitief naar de IGJ gaat. Betrokken functies zijn o.a. leden onderzoekscommissie, hoofdbehandelaar, klachtenfunctionaris, Raad van Bestuur.  Desgewenst vindt verdere begeleiding van de patiënt en/of familie plaats. De bij een incident betrokken zorgprofessionals krijgen begeleiding aangeboden bij de emotionele verwerking van een meegemaakt incident. Leidinggevenden, collega’s of speciaal hiervoor opgeleide personen nemen contact op met betrokkenen en bieden indien nodig verdere ondersteuning aan.

 

Voor een overzicht per mProve ziekenhuis, kijkt u op de websites van de ziekenhuizen:

Visueel jaarverslag

Dit jaarverslag is ook beschikbaar in een visuele versie. Bekijk hiervoor onderstaande video.


Meer informatie

Wilt u meer weten over het mProve project 'Calamiteiten'? Of heeft u een opmerking of suggestie? Neem dan contact met ons op via onderstaand contactformulier.

Contactformulier