1. Calamiteiten

Calamiteiten

Wij werken hard om elke patiënt goede zorg te bieden, elke dag. Helaas gebeurt het soms dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Wij vinden het belangrijk hiervan te leren, zodat het niet opnieuw gebeurt. Daarom doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen deze ook met elkaar als mProve ziekenhuizen.

Leren van calamiteiten

In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis. Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen en er is sprake van een kwaliteitsafwijking, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of de gebeurtenis is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is of er bestaat twijfel, doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit. We maken in ons overzicht geen onderscheid meer tussen “echte” of “twijfel” calamiteiten, omdat we het leren en daarmee voorkomen ervan het allerbelangrijkste vinden.

Samen beter

Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden in bijeenkomsten met medewerkers en medisch specialisten uit de afdelingen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn besprekingen over de patiënt die dusdanig achteruit gaat dat er snel ingegrepen moet worden. We noemen dit de vitaal bedreigde patiënt. Daarbij is het snel herkennen en adequaat handelen (goed klinisch redeneren door zorgprofessionals) van groot belang. De toename van complexe ziektebeelden en het aantal kwetsbare patiënten groepen, met daarbij tevens een groot aantal gespecialiseerde functies en disciplines in het ziektebeeld, maakt dat de inzet van de juiste expertise op het juiste moment, steeds belangrijker wordt. De mProve ziekenhuizen hebben hierbij o.a. ziekenhuisbrede werkwijzen ingevoerd, protocollen aangepast, diverse manieren van scholing uitgevoerd en dashboards ontwikkeld om de juiste werkwijze te bewaken. Ieder jaar publiceren de mProve ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, de oorzaken en getroffen verbetermaatregelen.

Ziekenhuisoverstijgende calamiteitenanalyse (juli 2023)

Samen met het Nivel hebben wij calamiteiten rond diagnostiek geëvalueerd. Uit deze ziekenhuisoverstijgende analyse zijn nieuwe aanknopingspunten voor verbetering gekomen.

Lees verder: Rapport Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten rond diagnostiek.

Zie ook: Gezamenlijk leren van calamiteiten vraagt tijd en aandacht | Nivel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.