Wij werken hard om elke patiënt goede zorg te bieden, elke dag. Helaas gebeurt het soms dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Wij vinden het belangrijk hiervan te leren, zodat het niet opnieuw gebeurt. Daarom doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen deze ook met elkaar als mProve ziekenhuizen.
Leren van calamiteiten
In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis.
Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of de gebeurtenis is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is, doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit.
Samen beter
Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden in bijeenkomsten met medewerkers en medisch specialisten uit de afdelingen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn besprekingen over de patiënt die dusdanig achteruit gaat dat er snel ingegrepen moet worden. We noemen dit de vitaal bedreigde patiënt. Daarbij is het snel herkennen en adequaat handelen (goed klinisch redeneren door zorgprofessionals) van groot belang. De toename van complexe ziektebeelden en het aantal kwetsbare patiënten groepen, met daarbij tevens een groot aantal gespecialiseerde functies en disciplines in het ziektebeeld, maakt dat de inzet van de juiste expertise op het juiste moment, steeds belangrijker wordt. De mProve ziekenhuizen hebben hierbij o.a. ziekenhuisbrede werkwijzen ingevoerd, protocollen aangepast, diverse manieren van scholing uitgevoerd en dashboards ontwikkeld om de juiste werkwijze te bewaken. Ieder jaar publiceren de mProve-ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, de oorzaken en getroffen verbetermaatregelen.

Verbeteren van het leervermogen
Een aantal casussen zijn in de gezamenlijke bijeenkomsten uitgebreider besproken waarbij geleerde lessen met elkaar zijn gedeeld. Dit kon omdat de betrokkenen een open benadering naar elkaar hadden waarin veiligheid aanwezig was met vertrouwen naar elkaar om fouten en leermoment te bespreken. Dit betreft o.a. leerpunten op het gebied van onderwijs, dossiervoering, aanpassingen van werkwijzen om risico’s te verminderen, inhoud van protocollen. Maar ook verbetering van de communicatie tussen professionals en richting patiënt en/of naasten.
mProve calamiteiten 2019
Hieronder vindt u een overzicht van het aantal en type calamiteiten binnen de mProve ziekenhuizen in 2019, de meest voorkomende basisoorzaken en type verbetermaatregelen die getroffen zijn.
Voor een overzicht per mProve ziekenhuis, kijkt u op de websites van de ziekenhuizen:
- Albert Schweitzer ziekenhuis
- Isala (nog niet beschikbaar)
- Jeroen Bosch Ziekenhuis (nog niet beschikbaar)
- Máxima MC
- Rijnstate
Visueel jaarverslag
Dit jaarverslag is ook beschikbaar in een visuele versie. Bekijk hiervoor onderstaande video.
Meer informatie
Wilt u meer weten over het mProve project 'Calamiteiten'? Of heeft u een opmerking of suggestie? Neem dan contact met ons op via onderstaand contactformulier.