Wij werken hard om elke patiënt goede zorg te bieden, elke dag. Helaas gebeurt het soms dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Wij vinden het belangrijk hiervan te leren, zodat het niet opnieuw gebeurt. Daarom doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar de oorzaken en verbetermogelijkheden, maar delen deze ook met elkaar als mProve ziekenhuizen.
Leren van calamiteiten
In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de Inspectie: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis. Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen en er is sprake van een kwaliteitsafwijking, starten wij direct een onderzoek om te bepalen wat er precies is gebeurd. We doen dan uitgebreid onderzoek naar de oorzaken van de gebeurtenis zodat we kunnen bepalen of de gebeurtenis is veroorzaakt door een tekortkoming in de kwaliteit van onze zorg. Als dat inderdaad het geval is of er bestaat twijfel, doen we een melding bij de Inspectie. We noemen de gebeurtenis dan een calamiteit. We maken in ons overzicht geen onderscheid meer tussen “echte” of “twijfel” calamiteiten, omdat we het leren en daarmee voorkomen ervan het allerbelangrijkste vinden.
Samen beter
Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Periodiek organiseren we een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast worden in bijeenkomsten met medewerkers en medisch specialisten uit de afdelingen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit, de belangrijkste leerervaringen aan elkaar gepresenteerd. Concrete voorbeelden hiervan zijn besprekingen over de patiënt die dusdanig achteruit gaat dat er snel ingegrepen moet worden. We noemen dit de vitaal bedreigde patiënt. Daarbij is het snel herkennen en adequaat handelen (goed klinisch redeneren door zorgprofessionals) van groot belang. De toename van complexe ziektebeelden en het aantal kwetsbare patiënten groepen, met daarbij tevens een groot aantal gespecialiseerde functies en disciplines in het ziektebeeld, maakt dat de inzet van de juiste expertise op het juiste moment, steeds belangrijker wordt. De mProve ziekenhuizen hebben hierbij o.a. ziekenhuisbrede werkwijzen ingevoerd, protocollen aangepast, diverse manieren van scholing uitgevoerd en dashboards ontwikkeld om de juiste werkwijze te bewaken. Ieder jaar publiceren de mProve ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden, de oorzaken en getroffen verbetermaatregelen.
Verbeteren van het leervermogen
Een aantal casussen zijn ook afgelopen jaar in de gezamenlijke bijeenkomsten uitgebreider besproken waarbij geleerde lessen met elkaar zijn gedeeld. Dit kon omdat de betrokkenen een open benadering naar elkaar hadden waarin veiligheid aanwezig was met vertrouwen naar elkaar om fouten en leermoment te bespreken. Dit betreft o.a. leerpunten op het gebied van onderwijs, dossiervoering, aanpassingen van werkwijzen om risico’s te verminderen, inhoud van protocollen. Maar ook verbetering van de communicatie tussen professionals en richting patiënt en/of naasten. Veel aandacht is gegeven aan het betrekken van de patiënt of diens familie bij de analyse van de calamiteit. Afgelopen jaar is extra aandacht gegeven aan “peer support”: het ondersteunen van zorgprofessionals bij de nazorg van een calamiteit.
mProve calamiteiten 2020
Hieronder vindt u een overzicht van het aantal en type calamiteiten binnen de mProve ziekenhuizen in 2020, de meest voorkomende basisoorzaken en type verbetermaatregelen die getroffen zijn.
Beschrijving procedure melden:
De mProve ziekenhuizen melden calamiteiten conform de Wkkgz [1] aan de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Methode van analyse en classificatiemodel:
Binnen de ziekenhuizen worden verschillende methoden gebruik voor retrospectief onderzoek, namelijk; PRISMA, TRIPOD en SIRE. Het doel van retrospectief onderzoek is achterliggende basisoorzaken op te sporen en te komen tot gerichte verbetermaatregelen.
Totaal aantal calamiteiten dat is gemeld aan de IGJ op grond van de Wkkgz:
In 2020 [2] zijn door de mProve-ziekenhuizen 103 mogelijke calamiteiten bij de IGJ gemeld.
Aantal en percentage VIM-meldingen [3] (meldingen van (bijna-)incidenten binnen de ziekenhuizen)
- 26865
- 0,3% van het aantal vim-meldingen betreft een daadwerkelijke calamiteit.
Aantal calamiteiten waarbij patiënt of diens familie direct betrokken was bij de analyse:
De mProve-ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen.Van de meldingen bij de IGJ is de patiënt of diens familie in 80 onderzoeken betrokken. Bij de overige onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek of was sprake van geen directe betrokkenheid.
De meest voorkomende basisoorzaken van de daadwerkelijke calamiteiten in eigen ziekenhuis, incl. frequentie:
De oorzaken worden ingedeeld volgens een model (Eindhovens Classificatie Model) van technische, organisatorische, menselijk en patiëntgerelateerde oorzaken. In 2020 waren de basisoorzaken met name menselijk en organisatorisch van aard. Het ging hierbij o.a. over het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en niet optimaal ingerichte EPD’s.Daarnaast kwamen ook technische en patiënt gerelateerde oorzaken voor.
Type verbetermaatregel:
Er zijn verbetermaatregelen getroffen zowel op onderwerpen in de directe zorg zoals klinisch redeneren bij de vitaal bedreigde patiënt, als op ondersteunende onderdelen, zoals het EPD en interne meldprocedures. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van communicatiestromen en vond teamleren plaats door reflectie o.a. via casuïstiek bespreking.
Zorgvuldigheid:
Voor zorgvuldig onderzoek naar een mogelijke calamiteit is meestal meer tijd nodig dan de 8 weken die IGJ daar formeel voor geeft. Indien nodig vraagt het ziekenhuis daarom uitstel aan bij de IGJ.
Verbeteronderwerpen:
Welke onderwerpen/thema’s zijn de belangrijkste geweest voortkomend uit de meldingen bij de IGJ.
- Diagnostisch proces incl. kwetsbare en vitaal bedreigde patiënt.
- Verbeteren werkafspraken en procedures o.a. beeldvorming, TOP, valincidenten, antistolling.
- Hoofdbehandelaarschap concreter maken.
- Effectiever communiceren.
- Optimaliseren EPD.
Verbetereffect:
Welke concrete resultaten zijn voor de patiënt of de organisatie bereikt op de verbeteronderwerpen?
Aanscherpen afspraken t.a.v.
- vangnetprocedures bij diverse specialismen,
- regioafspraken
- Toezicht Operatief Proces (TOP)
- postoperatief beleid
- interne overdracht bij b.v. valrisico
- hoofd behandelaarschap
Training o.a. van :
- Closed-loopcommunicatie bij medicatie kinderen
- Echogeleid puncteren
- gebruik contrast-injectorpomp
Verbeterde patiëntenvoorlichting.
Begeleiding van patiënt, familie en zorgprofessional:
Het patiënten perspectief bij het onderzoek heeft veel aandacht. Patiënt en/of familie worden door alle ziekenhuizen uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en conclusies hiervan te delen, alvorens de rapportage definitief naar de IGJ gaat. Desgewenst vindt verdere begeleiding van de patiënt en/of familie plaats. De bij een incident betrokken zorgprofessionals krijgen begeleiding aangeboden bij de emotionele verwerking van een meegemaakt incident. Leidinggevenden, collega’s of speciaal hiervoor opgeleide personen nemen contact op met betrokkenen en bieden indien nodig verdere ondersteuning aan.
[1] Wet Kwaliteit, Klachten en geschillen zorg.
[2] De aantallen zijn van 6 ziekenhuizen
[3] Het aantal is indicatief, sommige ziekenhuizen kennen b.v. verkorte meldingen indien er geen schade of letsel is of transmurale meldingen. Beide zijn buiten beschouwing gelaten.
Meer informatie
Wilt u meer weten over het mProve project 'Calamiteiten'? Of heeft u een opmerking of suggestie? Neem dan contact met ons op via onderstaand contactformulier.