Wij werken hard om elke patiënt goede zorg te bieden, elke dag. De zorg voor onze patiënten is complex en dynamisch met variabele interacties. Ook al weten wij ons hierin aan te passen om goede zorg te garanderen, kan het soms helaas gebeuren, dat er in de zorg voor onze patiënten iets niet goed gaat. Wij vinden het belangrijk hiervan te leren, zodat het niet opnieuw gebeurt. Daarom doen we niet alleen binnen ons eigen ziekenhuis uitgebreid onderzoek naar het tot stand komen van ernstige incidenten en verbetermogelijkheden, maar delen deze ook met elkaar als mProve ziekenhuizen. Zo komen we samen tot nieuwe verbetermogelijkheden.
Leren van calamiteiten
In de wet is vastgelegd dat ziekenhuizen een melding moeten doen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als er sprake is van een calamiteit. Onder een calamiteit verstaat de IGJ: Een onbedoelde of onverwachte gebeurtenis, die te maken heeft met de kwaliteit van de zorg, met het gevolg dat de patiënt is overleden of ernstige schade heeft gekregen door de gebeurtenis. Als een patiënt onbedoeld of onverwacht komt te overlijden of ernstig schade heeft opgelopen en er is sprake van een kwaliteitsafwijking, starten wij direct een onderzoek om na te gaan wat er precies is gebeurd en hoe het incident tot stand heeft kunnen komen. Het uiteindelijke doel hiervan is om van de gebeurtenis te leren en tot verbetermaatregelen te komen om de zorg voor onze patiënten verder te optimaliseren.
Samen beter
Binnen mProve delen we onze ervaringen en resultaten van calamiteiten en het onderzoek met elkaar om ervan te leren. Hiervoor organiseren we periodiek een gezamenlijke bijeenkomst. Om breder te kunnen leren uit calamiteiten is al eerder een ziekenhuisoverstijgende analyse uitgevoerd binnen mProve in samenwerking met Nivel. Hierbij is onderzoek gedaan naar calamiteiten gerelateerd aan het diagnostisch proces1. Zoals hierin gesteld is kan een ziekenhuisoverstijgende analyse terugkerende (combinaties van) meespelende factoren en rode draden in de calamiteiten uit verschillende ziekenhuizen blootleggen. Ook kunnen verbetermaatregelen met elkaar worden uitgewisseld en kan gezamenlijk worden nagedacht over nieuwe verbetermogelijkheden. Om dit verder voort te zetten is het van belang een gezamenlijke selectie uit te voeren op thema’s die naar voren kwamen uit calamiteitenonderzoeken. Bij de verzameling van relevante informatie zal de privacywetgeving in acht genomen worden. Ieder jaar publiceren de mProve ziekenhuizen een overzicht van het soort calamiteiten dat in de ziekenhuizen heeft plaatsgevonden en de getroffen verbetermaatregelen.
Ziekenhuisoverstijgende calamiteitenanalyse (juli 2023)
Samen met het Nivel hebben wij calamiteiten rond diagnostiek geëvalueerd. Uit deze ziekenhuisoverstijgende analyse zijn nieuwe aanknopingspunten voor verbetering gekomen.
Lees verder: Rapport Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten rond diagnostiek.
Zie ook: Gezamenlijk leren van calamiteiten vraagt tijd en aandacht | Nivel
.
