Leren van calamiteiten is belangrijk voor het verbeteren van de zorgverlening. We willen dat onze patiënten op de beste zorg kunnen rekenen, elke dag weer! Dat betekent dat ook als er iets niet goed gaat, we hiervan leren voor de toekomst. Samen met het Nivel hebben wij calamiteiten rond diagnostiek geëvalueerd. Uit deze ziekenhuisoverstijgende analyse zijn nieuwe aanknopingspunten voor verbetering gekomen.
Goede coördinatie van zorg is belangrijk
Uit de ziekenhuisoverstijgende analyse blijkt dat de onderzochte calamiteiten in onze zeven ziekenhuizen zich vooral voordeden rondom het aanvragen, uitvoeren en verwerken van diagnostische tests en bij het beoordelen van diagnostische gegevens. De rode draad die uit de ziekenhuisoverstijgende analyse valt te halen is dat veel calamiteiten terug te voeren zijn op problemen rondom coördinatie van zorg en klinisch redeneren.
Als we kijken naar welke factoren een rol speelden in het ontstaan of verloop van een calamiteit, zien we dat vooral factoren die betrekking hebben op professionals, patiënten en de organisatie hieraan bijdroegen. Technische factoren en omgevingsfactoren speelden een minder grote rol. In vrijwel alle calamiteiten gaat het om een combinatie van diverse factoren.
Gezamenlijk blijven leren van calamiteiten
Verbetermaatregelen na de calamiteiten gingen over het opstellen, aanpassen en onder de aandacht brengen van protocollen en procedures en op het samen reflecteren op de calamiteit. Ook verbeteringen van techniek, informatievoorziening en communicatie zijn genoemd. De ziekenhuizen benadrukten hierbij het belang van gecombineerde, meervoudige verbeterinitiatieven.
In vervolg op de ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten reflecteerden zorgprofessionals uit de 7 deelnemende ziekenhuizen op de bevindingen. Verdere verbetering is volgens hen vooral te bereiken door betere multidisciplinaire samenwerking, systematische gezamenlijke reflectie en het verbeteren van de informatievoorziening en onderlinge communicatie. Dit wordt nu verder opgepakt door de calamiteitenwerkgroepen van de betrokken ziekenhuizen.
Als mProve hebben we ervaren dat het organiseren van samen leren van calamiteiten een aanzienlijke tijdsinvestering vraagt. Zo bleek het uitwisselen van informatie, lastig door strenge privacywetgeving. Deze uitwisseling was wel noodzakelijk om de ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten mogelijk te maken. Ook het gezamenlijk en uniform analyseren van de calamiteitenrapportages vergde veel oefening en afstemming. Deze ervaringen nemen we mee bij het organiseren van toekomstige ziekenhuisoverstijgende analyses.
Over het onderzoek
Voor deze ziekenhuisoverstijgende analyse is gebruikgemaakt van 38 calamiteitenrapportages gerelateerd aan het diagnostisch proces van alle 7 mProve-ziekenhuizen. De rapportages zijn gemaakt in de periode 2019-2022 en hebben betrekking op calamiteiten waarvan het reguliere calamiteitenonderzoek volledig was afgerond.
lees verder Rapport Ziekenhuisoverstijgende analyse van calamiteiten rond diagnostiek.
Zie ook: Gezamenlijk leren van calamiteiten vraagt tijd en aandacht | Nivel